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肝细胞癌影像诊断及肝脏影像报告和数据管理系统
作者王影余深平李子平
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是最常见的肝癌类型，全球发病率有逐年升高的趋势，影像学检查和诊断在其诊断和治疗中显得尤为重要。本文主要介绍HCC的现状及其影像学诊断方法，目前HCC临床指南现状及存在问题，以及由美国放射学会（theAmericanCollegeofRadiology，ACR）发起的肝脏影像报告与数据管理系统（LiverImagingReportingandDataSystem，LI-RADS）的主要内容、进展、局限性及未来展望。肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）发病率位居世界恶性肿瘤的第三位，男女发病率之比为2.4∶1，且预后很差，HCC在肿瘤性致死原因中排列世界第三[1]。
目前用于检查HCC的影像学检查方法主要有超声、CT、MRI和DSA等，随着技术的进步，多排探测器CT和快速高分辨率MRI扫描序列可以更好地显示HCC的典型影像学特征[2-4]，成为目前诊断HCC的重要影像学检查手段。虽然HCC影像学检查方法越来越先进，诊断正确率不断提高，但是现阶段HCC临床实践中全球范围内采用多种指南，其间存在一定差异[5]，并且这些临床指南中涉及肝脏病变影像学表现的内容存在不全面的缺陷。
年美国放射学会（theAmericancollegeofradiology，ACR）发布了肝脏影像报告和数据管理系统（liverimagingreportinganddatasystem，LI-RADS），旨在标准化肝脏病变影像征象描述和诊断报告，减少影像报告的多样性，增加影像与临床科室之间的沟通，利于临床制订治疗方案、评估疗效和协作研究等[6-7]。
一、HCC的现状及其诊断HCC的最大风险因素是肝硬化，其病因包括慢性肝炎病毒感染（HBV、HCV）、酗酒等[6]；其他发病风险因素有遗传性代谢病如血色素病、α1抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积症、迟发性皮肤卟啉症、遗传性高酪氨酸血症、自身免疫性肝炎等以及非酒精性肝病[8]。HCC占肝癌的80%～90%[5]，是最常见的原发性肝癌类型。在我国，HCC的发病率居第3位，仅次于肺癌和胃癌，每年死于肝癌的患者约11万人，占世界肝癌死亡人数的45%[9]。因此，HCC的诊断及治疗，尤其是早期诊断和治疗意义重大。20世纪60年代，HCC诊断主要依据临床表现及经皮肝穿刺活检；70年代以后，诊断方法包括AFP测定、DSA、CT等[10]。目前，HCC的诊断主要依靠影像学检查方法，如超声、CT、MRI、PET-CT、选择性肝动脉造影等。常规超声检查操作简单、费用低廉，现阶段多用于肝脏病变普查或治疗后随访；经外周静脉超声造影剂出现后，超声造影（contrast-enhancedultrasonography，CEUS）技术可以作为一种无创性影像学检查技术进行实时、连续、重复观察同一病灶血流灌注及廓清的全过程[11]，明显提高超声检查对肝癌的检出率，明确局部治疗的范围及治疗的彻底性，也逐渐开始广泛应用于肝癌术前检查、术中检测及术后评估。随着CT、MRI设备及软件的不断更新，当前CT、MRI成为HCC的主要影像诊断方法[10]，尤其是MRI，应用肝脏特异性对比剂能够提高小HCC的检出率，且对HCC与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等鉴别亦有较大帮助。而PET-CT多用于了解整体状况、评估转移情况以及了解肿瘤治疗前后的大小对比和代谢变化。选择性肝动脉造影属于有创性检查，更多应用于HCC的治疗方面。尽早行肝移植、肝叶切除、肿瘤局部消融治疗等手段可以提高小HCC长期存活率[12]。早期发现并诊断HCC至关重要，但这有赖于对有发病风险因素的人群进行筛查[7]，因此，许多国际研究机构提出了HCC发病风险人群的影像学筛查及诊断、治疗的临床实践指南。
二、HCC临床指南的现状年中国抗癌协会肝癌专业委员会等发表了原发性肝癌规范化诊治的专家共识[5,13]，制定了符合我国国情的原发性肝癌临床实践指南。其中重点阐述了原发性肝癌的早期诊断措施，如风险人群的定期筛查（AFP测定及超声）、HCC实验室诊断方法、影像学诊断方法并详细说明不同的影像学检查方法在HCC诊断中的作用；另外还重点阐述了原发性肝癌的各种治疗方法及其临床适应证。在HCC的影像诊断方面，仅简略提及国际上使用较多的美国肝病研究协会（Americanassociationforthestudyofliverdisease，AASLD）诊断流程[14]，并未阐述超声、CT、MRI诊断原发性肝癌的影像学征象。年亚太肝脏研究协会（asianpacificassociationforthestudyoftheliver，APASL）达成了HCC规范专家共识，详细阐述了HCC的流行病学及发病风险因素、针对不同风险因素的预防措施、HCC筛查模式及流程、HCC诊断原则及治疗方法[15]。其中，在HCC的诊断原则中提出动脉期强化＋门脉期或延迟期廓清是HCC的CT、MRI特征性影像学征象，其诊断敏感度和特异度分别是90%、95%。年亚洲肿瘤峰会（asianoncologysummit，AOS）发表了HCC管理共识，主要介绍HCC的三级预防措施、影像学诊断要点、分期、三级治疗方法及其适用原则等。此外，还重点强调HCC的CT、MRI诊断的关键是特征性的强化方式：动脉期强化＋门脉期或延迟期廓清。一个结节，不论大小，只要表现出这种特征性的强化方式，就可以诊断HCC[16]。AASLD在年就提出了HCC的临床实践指南，阐述内容包括：HCC的筛查、诊断、分期；外科手术及复发风险；肝移植疗效、肝移植优先名单、活体肝移植及移植后临床管理；TACE、消融、放化疗及治疗方法的选择[14]。该指南在年根据相关研究成果进行了更新，在HCC筛查目标人群的锁定、筛查指标的选择、筛查间隔时间的规范化、HCC诊断的影像学方法选择方面做出进一步的完善[17]。
三、全球范围内还有多个研究机构提出的HCC临床实践指南，其共同点都是重点关于HCC的预防、诊断、治疗及随访的临床指导原则和方针。在HCC的诊疗方面具有重要指导价值，但依然存在不足之处。第一，侧重点均未包括HCC的影像学诊断。关于HCC的影像学诊断，只是概述了诊断思路及要点，即强调特征性的强化方式，在肝脏结节大小、影像学检查方法选择等细节方面存在差异。比如，日本HCC指南及年亚洲肿瘤峰会指南认为，无论结节大小，只要在动态CT、MRI的一种检查中表现出HCC的特征性强化特征就可诊断HCC[5,16]；而AASLD、韩国HCC临床实践指南认为只有直径＞2cm的结节，在动态CT、MRI的一种检查中表现出HCC的典型征象可以诊断[14,18]；欧洲肝脏研究学会、英国胃肠病学会提出的指南则认为直径＞2cm的结节，两种影像学检查方法均表现出HCC的特征性征象方可诊断[5,19-20]。另外，这些指南也未涉及HCC的其他重要影像学征象，比如生长速度，有无静脉侵犯等。当具有HCC发病风险因素的人群进行CT、MRI检查时，放射科医师需要全面理解、分析其CT、MRI征象，这些指南并不能发挥足够的指导性作用[21]。第二，虽然这些临床实践指南的